Imagine que uma pessoa está enfartando e precisa ser atendida rapidamente, porém o hospital mais próximo não é credenciado ao seu convênio médico. Neste caso, embora haja outro hospital

credenciado que prestasse tal atendimento, existe uma real necessidade dessa pessoa ser atendida e internada para receber tratamento o mais rápido possível, pois é evidente a urgência.

A inda que não tenha sido culpa da operadora a pessoa ter passado mal longe de um hospital credenciado (verdadeira circunstância do caso concreto), caracterizaria enriquecimento sem causa se o plano se recusasse a pagar simplesmente por essa pessoa não ter tempo de chegar à rede credenciada sem que isso pudesse causar mais danos a sua saúde. No caso em tela, caberia pedido de reembolso parcial das despesas gastas e não do valor integral da internação ou tratamento.

A esse respeito, a jurisprudência vem se posicionando no sentido de determinar que a operadora deverá arcar com o reembolso parcial, ou seja, o plano de saúde deve reembolsar o segurando pelas despesas que pagou com tratamento médico realizado em situação de urgência ou emergência por hospital não credenciado, ainda que o referido hospital integre expressamente tabela contratual que exclui da cobertura os hospitais de alto curso, limitando-se o reembolso, no mínimo, ao valor da tabela de referência de preços de serviços médico e hospitalares da sua própria rede credenciada. Informativo 0580/16.

A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS também traz previsão a respeito:

Artigo 3º – A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no artigo 2º nos seguintes prazos:

XIV – urgência e emergência: imediato.

Dessa forma, havendo urgência a ou emergência, embora o hospital não seja credenciado ao plano do segurado, posteriormente ao atendimento, o usuário deve haver solicitação de reembolso das despesas que teve em razão da sua situação. Porém, esse reembolso não será o valor total, mas sim do valor que o hospital credenciado teria gastado se essa pessoa tivesse sido internada e tratada em sua rede credenciada, com base em uma forma de tabela de referência.

Por fim, importante mencionar que o prazo para se pleitear o reembolso de despesas de livre escolha é de 01 ano, segundo a tese das operadoras (artigo 206, parágrafo 1º, II, b, do CC/2002), mas o STF, entretanto, tem adotado o prazo de 03 anos, com base no artigo 206, parágrafo 3º, VI do CC/2002 e precedentes que entendem que se trata de contrato especial, não geral para se aplicar o prazo de 01 ano.

Já para se pedir ressarcimento dos custos e danos decorrentes da recusa de cobertura, em que busco atendimento na rede credenciada e não consigo, cabe ressarcimento total que pode ser requerido no prazo de 10 anos (prazo que não sumulado, mas que os precedentes têm adotado o prazo geral do artigo 205 do CC/2002.

Para mais informações a respeito, entre em contato.