Muitas pessoas que possuem plano de saúde imaginam estarem protegidas nos momentos em que mais precisam, quando estão doentes ou passando por uma situação de urgência, mas infelizmente a realidade não condiz com as pretensões.

O número de pacientes que entram com ação contra planos de saúde visando garantir coberturas negadas indevidamente ou reajustes abusivos aumenta a cada ano.

As principais necessidades que podem surgir variam desde um procedimento médico urgente ou mesmo uma internação emergencial, até pedidos de reembolsos de honorários e procedimentos médicos, ou mesmo, em casos mais específicos, de cobertura de cirurgia bariátrica e pós-bariátrica, cirurgia plástica reparadora, tratamento oncológicos, medicamento de auto custo, cobertura de próteses, órteses, stents, válvulas, tratamento home care etc.

Como demonstrado, a lista dos problemas é grande, mas felizmente as decisões judiciais dos Tribunais, assim como o Código de Defesa do Consumidor oferecem um bom respaldo a fim de garantir os direitos dos consumidores que devem buscar uma orientação jurídica adequada que atenda às suas pretensões para que se possam, efetivamente, entrar com uma ação contra o plano de saúde, buscando o cumprimento imediato e evitando que tenham que esperar um longo período até o fim do processo para realizar o tratamento.

  • Como funcionam as ações contra plano de saúde?

Geralmente os processos que versam sobre plano de saúde são mais rápidos do que os demais, isso também por envolverem, na maioria dos casos, um pedido de tutela provisória de urgência, conhecido como “liminar”.

Esse pedido de tutela provisória de urgência, conhecido como liminar, pode ser feito antes mesmo do processo principal, dependendo da situação.

Para que esse pedido seja concedido e o autor da demanda tenha sua pretensão assistida logo de início, ainda que provisoriamente, serão necessários vários documentos que realmente comprovem tal alegação. Assim como, demonstrar que a demora do processo acarretaria um dano grave ou de difícil reparação, por isso que se justifica a antecipação dos pedidos que somente seriam apreciados após longo processo.

Podemos dizer que o tempo da demora para que esse pedido de tutela provisória seja apreciado pelo juiz depende da vara em tramita, mas gira em torno de 04 a 05 dias úteis. Porém, sendo a situação de extrema urgência, pode sair em questão de horas, podendo ser feito o pedido diretamente no plantão judiciário, se for o caso.

Cumpre destacar que o havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamentos ou procedimentos por não estarem previstos no rol da ANS, visto que este é meramente exemplificativo.

  • Importante destacarmos também os principais documentos que o autor precisa ter em mais para iniciar um processo contra o plano de saúde:
    • RG;
    • CPF;
    • Comprovante de residência;
    • Carteirinha do plano de saúde ou do SUS;
    • Comprovantes de pagamento do plano de saúde, os três últimos (em caso de plano empresarial, pode ser uma cópia do holerite);
    • Cópia do contrato de plano de saúde (se possível);
    • Relatórios médicos com a descrição do quadro clínico do paciente e a indicação do procedimento ou medicamento, com os materiais a serem utilizados na cirurgia e hospital;
    • Laudos de exames recentes;
    • Negativa de atendimento do plano de saúde (documento que comprove a recusa do plano de saúde para a cobertura pretendida; sempre anote números de protocolo de telefone de atendimento, nome dos atendentes, data e hora das ligações, etc.).
  • Para ações de ressarcimento de despesas, também serão necessários:
    •  Recibos de pagamento de despesas médico-hospitalares;
    • Nota fiscal hospitalar;
    • Prontuário médico-hospitalar.

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